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Antrag auf eine verkehrsrechtliche Anordnung zur Sicherung einer Arbeitsstelle nach § 45 Abs.6 StVO

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Angaben zum Antragsteller

Hinweis

Die Anordnung zur Sicherung einer Arbeitsstelle auf - oder mit Auswirkung für die qualifzierten Straßen (Kreisstraßen, Staatsstraßen, Bundesstraßen) erteilt die Straßenverkehrsbehörde des Landratsamtes Altötting. Sind ausschließlich Gemeindestraßen betroffen, erteilt die Anordnung die jeweilige Gemeinde.

Für den zu bennenden verantwortlichen Bauleiter vor Ort, ist ein gültiger und daher max. fünf Jahre alter Nachweis der Qualifikation nach dem Merkblatt zur Sicherung von Arbeitsstellen an Straßen (MVAS-Schulung) nach der RSA95 (Richtlininen zur Sicherung von Arbeitsstellen) vorzulegen.

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1. Angaben zur Arbeitsstelle

Der obengenannte Antragsteller beabsichtigt, im Straßenraum eine Baustelle einzurichten.

Zur Absicherung dieser Arbeitsstelle wird nach § 45 Abs.6 StVO folgende verkehrsrechtliche Anordnung beantragt:

Bezeichnung der Straße*

Nummer/Name

Ort der Arbeitsstelle

Standort*

Art*

Ortsteil, Straßenname, Gemeinde*

Länge der Arbeitsstelle

Kartenausschnitt

Zeitliche Angaben

frühester Beginn*

Ende der Arbeitsstelle*

Dauer (Stunden/Tage)*

Arbeitsstelle*

täglicher Betrieb

Erforderliche Verkehrsbeschränkung*

ohne Einengung der Fahrbahn

geringe Einengung der Fahrbahn

halbseitige Sperrung

Sperrung des Fußgängerverkehrs im Gehwegbereich

Sperrung des Radverkehrs

Einschränkung des Geh- und Radweges

Gesamtsperrung des Verkehrs

bis auf einer verbleibenden Breite von*

Welche Arbeiten werden durchgeführt ?*

2. Absicherung der Arbeitsstelle

Die Kennzeichnung, Verkehrsführung und Verkehrsregelung soll erfolgen*

Nummer*

abgeänderter Regelplan*

Verkehrszeichenplan*

Sperr- und Umleitungsplan*

Welche Beschilderung und Markierung ist im Bereich der vorgesehenen Arbeitsstelle vorhanden ?

Geschwindigkeitsbeschränkung

Überholverbot

besondere Fahrbahmarkierung z. B. Linksabbiegespur, durchgehende Mittellinie

Geschwindigkeitsbeschränkung*

Fahrbahnmarkierung*

Verantwortlicher für die Verkehrssicherung

Verantwortlicher während und nach der Arbeitszeit gleich?*

ja

nein

Verantwortlicher während d. Arbeitszeit

Name:*

Vorname:*

Straße und Haus-Nr.:

PLZ:

Wohnort:

Telefonnummer (Festnetz oder Mobil)*

Verantwortlicher nach d. Arbeitszeit

Name:*

Vorname:*

Straße und Haus-Nr.:

PLZ:

Wohnort:

Telefonnummer (Festnetz oder Mobil)*

Verantwortlicher für die Störbeseitigung der Signalanlage

Verantwortlicher während und nach der Arbeitszeit gleich?

ja

nein

Verantwortlicher während d. Arbeitszeit

Name:

Vorname:

Straße und Haus-Nr.:

PLZ:

Wohnort:

Telefonnummer (Festnetz oder Mobil)

Verantwortlicher nach d. Arbeitszeit

Name:

Vorname:

Straße und Haus-Nr.:

PLZ:

Wohnort:

Telefonnummer (Festnetz oder Mobil)

Erklärung (Unterhalt, Haftung)

Es wird versichert, dass die verkehrsrechtliche Anordnung durch den Antragssteller/(Bau-)Unternehmer befolgt wird. Insbesondere werden die angeordneten Verkehrszeichen und Verkehrseinrichtungen angebracht, unterhalten und entfernt sowie Lichtzeichenanlagen bedient. Es ist auch bekannt, dass der Antragsteller/(Bau-)Unternehmer die Kosten der Verkehrszeichen und Verkehrseinrichtungen, die durch die verkehrsrechtliche Anordnung erforderlich werden, zu tragen hat. Weiterhin wird erklärt, dass der Antragsteller/(Bau-)Unternehmer den Träger der Straßenbaulast sowie die Straßenbaubehörde und die Straßenverkehrsbehörde von jeder Haftung freistellt, welche durch das Vorhaben bedingt ist und mit ihm in ursächlichen Zusammenhang steht. Dem Antragsteller ist bekannt, dass die beantragte Arbeisstelle erst begonnen werden darf, wenn die verkehrsrechtliche Anordnung von der Straßenverkehrsbehörde erteilt wurde.*

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der angegebenen Daten. *

Rückmeldung des Fachbereichs*

Übermittlung über:

Ort*

Datum*

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